“伏气学说”源于《黄帝内经》，“伏气”之名提自《伤寒论》，而随着清代温病学派崛起，“伏气学说”的发展亦达到巅峰，并逐步形成一套完整的理论体系。

(资料图)

近年来，越来越多的医家将其运用于疾病诊疗，临床实践中发现，在慢性疑难疾病及传染性疾病的诊疗中，“伏气学说”具有指导意义。

本文将基于《黄帝内经》等经典著作，沿“伏气学说”的历史源流与发展演变，结合各家研究论述，浅析“伏气温病”及其对临床辨证论治的重要启示。

伏气之“伏”

“伏气”亦称“伏邪”，广义的“伏邪”囊括了一切致病因素，不论外感六淫、疫疠之邪，亦或是内伤七情等，皆可谓之“邪”，感邪之后，当下未发病，不正之气伏藏体内，伺机而发。

01 邪气“伏”于何处？

历代医家众说纷纭：如《伤寒论》中“不即病者，寒毒藏于肌肤”，即“邪伏肌肤说”；《诸病源候论》中记载“不即病者，为寒毒藏于肌骨中”，即“邪伏肌骨说”；又如吴又可在《瘟疫论》中提出“邪伏膜原说”；叶天士提出“以冬寒内伏，藏于少阴”，即“邪伏少阴说”；近代张锡纯提出“三焦脂膜”等。

02 邪气因何而“伏”？

内因：《素问·金匮真言》记载“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不温病......冬不藏精，春必病温”，阳虚之人于冬日受寒邪侵袭，正气不足以抗邪，正邪不争，则邪气内伏，隐而不发。当春季转暖，阳气生发，正邪相争，故过时而发。

外因：外感邪气即时不发，伏藏体内，刘吉人在《伏邪新书》中提出“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之伏邪......伏邪有伏燥，有伏寒，有伏风，有伏湿，有伏热”，除六淫邪气之外，“痰湿”、“淤血”等亦可成伏气。

源流与发展

《素问·阴阳应象大论》中记载“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”，即四时之邪皆可内伏而后发致病，“伏气学说”便起于此。《灵枢·五变》中记载“余闻百病之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止”，其中“留止”之邪即为“伏邪”。此时，《内经》中“伏邪”的内涵是广义的。

《伤寒论·平脉法》中记载“伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之”，“伏气”之名便出自此处。《伤寒论·序例》中记载“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也；是以辛苦之人，春夏多温热者，皆由冬触寒所至，非时行之气也”，其中“不即病者”即为伏邪，为“伏气温病”的形成奠定基础。此后，“伏气”内涵偏于狭义，多以寒邪为主，“伏寒化温说”一度占据主导地位。

宋代医家郭雍在《伤寒补亡论》中提出“冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温”，首次将温病分为新感与伏邪两类；明代吴又可在《瘟疫论》中提出“天地间别有一种异气所感，伏于膜原，发为温疫”，将疫疠之邪纳入伏邪范围。逐步扩充“伏邪”内涵，使“伏气温病”不再局限于“伏寒化温说”。

清代，“伏气学说”的发展到达巅峰，叶天士、吴鞠通、王孟英等著名温病学家对伏气学说的发展皆做出贡献。晚清时期柳宝诒撰写的《温热逢源》则是专门论述“伏气温病”的专著，提出“一要药到病所，二要托邪外出，三要固护正气”，即“伏气温病”的治疗原则；刘吉人在《伏邪新书》中提出“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪”，大大扩展了“伏气温病”的范畴。

临床辨治

伏邪发病或因内伏之邪郁久，积聚到一定程度而暴发，即伏邪自发；或因外邪引动内伏邪气而发作，即新感引发。正气亏虚是其发病的必要条件，故而伏邪外发往往来势凶猛，病情变化迅速，此为里热外发；而甚则由里更深入里，继续耗损正气，则病情缠绵且难以治愈，如喻昌所言“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，若但从里去，不死不休”。

临床来说，伏气温病多见“里热外发”，易耗伤阴液，动风动血，初期常见里热证候，表现为身热汗多，渴欲引饮，心烦口苦，小溲短赤刺痛，舌红苔黄，脉洪数或弦数等。因此，治疗上多采用清泄里热、养阴托邪、凉血熄风之法；此外，面对因外邪引发内伏之邪的表里同病时，不可盲目投苦寒清热之药，叶天士言“若因外邪先受，引起在里伏热，必先辛凉以解新邪，继以苦寒以清里热”，即应先辛凉解表，散透外邪，继而用苦寒以清泄里热。

医案举隅

患者，郭某，男，58岁。

患者述1年前出现不明原因高热，体温最高达39℃，就诊于当地医院，血常规、尿常规、便常规、胸片等检查，均无明显异常。此后反复不定时发热，每次发热约持续2-3天，每月约发热 3-4次，发热前常出现浑身酸痛、怕冷，热退后常头晕、纳差、失眠，无其他伴随症状。就诊于多家医院，查感染性指标、肿瘤标志物、风湿免疫指标等，均无异常。

患者既往有胆结石、胆囊炎、胃溃疡病史，否认特殊疾病家族遗传史。

初诊时略头晕、纳差、失眠，每日睡3～4h，大便正常，小便次数多，舌细颤、苔厚腻黄白相间，脉沉细弦滑。

中医诊断：热证。

辨证：湿热伏阻少阳，兼有气虚。

治法：和解少阳，扶正祛邪。

处方：小柴胡汤加减。

柴胡 50g  黄芩 30g  清半夏 30g

生姜 5大片  青蒿 30g

知母 30g  佩兰 12g  苍术 9g

生薏苡仁 30g  西洋参 9g

竹叶 15g  生甘草 15g

14剂，分早中晚睡前4次服。

二诊：服药14剂后，头晕较前好转食欲好转，服药期间仅有1次手指酸痛（以前手指酸 痛往往为发热前兆症状），但未发热，仍略有头晕、纳差、失眠（入睡困难），舌细颤、黄厚腐腻苔，脉滑数。

方药：上方加 夜交藤 30g，14剂，2天服1剂。

三诊：患者服药后再次就诊时头晕好转，睡眠好转，自5月份就诊服药至今未出现发热。患者仍略感头晕，休息10min后好转，纳食、睡眠可，小便频，略黄，夜间排尿1次。舌细颤、苔黄厚腻，脉沉弦偏滑数。

方药：前方减 竹叶，加 滑石 30g（包煎），14剂，2天服1剂。

半月后电话随访该患者，患者自服药至今从未出现高热，现无特殊不适，纳食、睡眠可，大便调。

按语

患者主症为“不定时发热”，同时可见“舌苔厚腻 黄白相间”。既往肝胆宿疾日久，邪伏少阳，外邪引动，少阳经气不利，少阳相火郁而为热，又因少阳病，邪在半表半里之间，未有定处，往来无常，故可见不定时发热；肝胆宿疾，肝病久失疏泄，木郁土壅，脾失运化，运化失权，则可见纳差；运化失司则湿邪中阻，脾失散精，清阳不升，故可见头晕、失眠等症；湿邪中阻、湿热互结，则可见舌苔厚腻。该患者为湿热伏阻少阳，治宜和解少阳、扶正祛邪，选用小柴胡汤加减治疗。

小柴胡汤出自汉代张仲景的《伤寒论》，后世医家对此方应用较多。该患者重在少阳伏邪，属于慢性炎症疾病的急性发作，应从“伏气温病”论治。伏气温病，病虽发于里，却有发于营血和发于脏腑之不同，因此要首先确定病源。邪从里出，如同地震的震源，震波可波及上下前后左右，凡属伏气温病，必先定震源是在上在下，在营在血，抑或在脏在腑。该类疾病的治疗原则是清里热、定震源、除伏邪、顾虚实。

重用50g柴胡和解少阳，直中少阳胆经，直定震源，直捣其穴。柴胡、黄芩、青蒿配伍清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机；半夏、生姜和胃降逆，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达少阳之邪；西洋参、甘草，益胃气、和营卫，扶正以助祛邪，祛邪为主兼顾正气，患者表现为高热，故加入清热生津之知母、竹叶，舌苔厚腻黄白相间，湿热之象较重，故加入化湿之佩兰、燥湿之苍术、祛湿之生薏苡仁。诸药共伍，则少阳经、腑同治，又旁顾胃，使气郁得达，火郁得发，则枢机自利。患者二诊时未出现高热，而失眠较重，故加入养心安神之夜交藤。患者三诊时小便频、略黄，故加入滑石，与甘草配伍取其清热利湿之功。

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